確認事項 【お願いとお断り】 お問い合わせ頂いたご相談への回答は、診断や治療方針を示すものではありません。あくまでもアドバイスとしてお役立てください。 診断や治療方針について確認する場合はセカンドオピニオン等で受診してください。 回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。 医師が拝見し、数日程度で回答させていただきますが、回答までにお時間を要する場合もございます。あらかじめご了承ください。 当センターよりお送りするメールの著作権は当院に帰属しており、当センターへの事前の書面による同意なく、他のホームページや印刷物などへの転用・転載することはご遠慮ください。 【個人情報の扱いについて】 このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者（当院業務委託先を除く）に提供することはありません。 私は、上記「確認事項」の内容を十分理解したうえで、同意します。 （「確認事項」の内容にご同意頂けない場合には、送信いただけません。） のついた項目は必ず記入してください。 患者様との関係 本人、夫・妻、息子・娘、父・母、兄弟姉妹など 患者様情報 お名前 （全角） フリガナ （全角） 性別 男性女性 年齢 歳 住所 おおまかな住所でも結構です(例：福島県郡山市) 紹介元病院への相談 相談済みまだ相談していない 紹介状の準備はありますか ありなし 検査画像CDはありますか ありなし 相談者様情報 お名前※ （全角） フリガナ※ （全角） 電話番号 （半角数字、ハイフンを入れてください 例：024-934-5322） メールアドレス ※患者様ご本人以外がお問い合わせの場合は必ず記入してください。 【ご注意】 携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。 ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。 不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。 【入力文字についてのご注意】 腫瘍の大きさ等を記載するような場合、「㎝」ではなく全角カタカナで「センチメートル」と入力をお願いいたします（半角カタカナや環境依存文字（㎜、㎝、①、②、Ⅲ、Ⅳなど）は文字化けの原因となりますので、ご使用されないようにお願いいたします。） （例） ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ→センチメートル 5㎜→5ミリメートル 薬剤○㎎→薬剤○ミリグラム ステージ①→ステージ1 ステージⅣ→ステージ4 Ⅲ期○○がん→3期○○がん ご相談・お問い合わせ