初診の患者様用 のついた項目は必ず記入してください。 患者様情報 お名前 （全角） フリガナ （全角） 性別 男性女性 生年月日 選択してください 大正 昭和 平成 年 月 日 住所 郵便番号 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所1（市区町村以下） 住所2（マンション名 部屋番号など） 電話番号（日中連絡の取れる番号） 病気についての情報 病名を選択してください 脳腫瘍頭頸部がん(耳鼻咽・口腔)舌癌食道がん肺がん膵臓・肝臓・胆道系腫瘍 転移性腫瘍直腸がん前立腺がんその他 「その他」の場合は病名を記入してください （全角） 診療希望日 第一希望 月 日午前中午後 第二希望 月 日午前中午後 第三希望 月 日午前中午後 ※下記の注意事項をご確認のうえ翌診療日以降の希望日を入力してください。 月曜〜金曜の16時以降に受信した場合、原則として翌日にご連絡いたします。 土曜日の16時以降・日・祝日に受信した場合、原則として翌診療日にご連絡いたします。 ※お急ぎの場合はお電話でご予約ください。 ※医師の都合等により、ご希望に添えない場合もございます。 ※予約取得のご連絡はお電話でご連絡させていただきます。 ご連絡の希望時間帯 9：00〜11：00 11：00〜13：00 13：00〜15：00 15：00〜17：00 ※ご希望の時間帯はご連絡の際の目安となります。ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。 紹介元医療機関名 診療科 紹介状はありますか ありなし 検査画像CD（PET・CT等）はありますか ありなし 予約の変更等に関しましては直接お電話でご連絡下さい。 連絡事項、質問などあればご記入ください ※2日以上経っても連絡がない場合は、メールを受信出来ていない可能性がございますのでお手数ですがお電話にてご連絡ください。